黨的二十屆四中全會(huì)將“推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌”明確寫入“十五五”規(guī)劃建議。日前召開的國務(wù)院常務(wù)會(huì)議也對(duì)“基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌”作出部署，表明這項(xiàng)改革已進(jìn)入全面推進(jìn)階段。推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌，既是落實(shí)黨中央決策部署的必答題，也是優(yōu)化醫(yī)保治理體系、提升制度韌性的內(nèi)在要求。

面對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌這一新任務(wù)，“為什么要做？怎樣才能做好？”仍需在更加科學(xué)、系統(tǒng)的分析框架下形成共識(shí)與路徑。

首先，基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌有助于提升制度公平性和運(yùn)行效率。30多年來，各地醫(yī)保政策形成了籌資水平、待遇標(biāo)準(zhǔn)、支付方式和預(yù)算管理等方面的顯著差異，導(dǎo)致制度碎片化，影響了參保群眾的獲得感和制度運(yùn)行效率。通過省級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一籌資與待遇規(guī)則、統(tǒng)一信息平臺(tái)與經(jīng)辦流程，可有效推動(dòng)制度一體化，提升醫(yī)保制度的公平性、規(guī)范性與整體績(jī)效。

其次，基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌有助于應(yīng)對(duì)人口結(jié)構(gòu)變化和參保結(jié)構(gòu)分化風(fēng)險(xiǎn)。近年來，各地參保結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)明顯差異：職工與居民醫(yī)保參保人數(shù)比例不同，職工醫(yī)保內(nèi)部在職職工與退休人員結(jié)構(gòu)分化加劇，居民醫(yī)保“一老一小”占比不斷提高。參保結(jié)構(gòu)差異帶來的風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)區(qū)域不均衡特征。通過提升統(tǒng)籌層級(jí)、建立跨地區(qū)調(diào)劑機(jī)制，可在更大范圍內(nèi)平衡參保結(jié)構(gòu)差異和疾病譜差異帶來的風(fēng)險(xiǎn)，提高基金運(yùn)行的穩(wěn)定性和整體制度的可持續(xù)性。

最后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌有助于為建立統(tǒng)一的全民醫(yī)保制度奠定基礎(chǔ)。在市級(jí)統(tǒng)籌基礎(chǔ)上進(jìn)一步提升統(tǒng)籌層級(jí)，不僅可以統(tǒng)籌政策、規(guī)范管理，也能為未來探索職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的制度銜接和整合創(chuàng)造條件。隨著流動(dòng)人口增加、就業(yè)方式多元化，制度間人群劃分的壁壘逐漸降低，推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌將為我國醫(yī)保制度的進(jìn)一步融合和優(yōu)化提供必要支撐。

當(dāng)然，在推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌的進(jìn)程中，需要特別關(guān)注三個(gè)方面的問題。

一是，統(tǒng)籌層次提升并非提高基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力的根本途徑。提升統(tǒng)籌層次雖能在更大范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)互助共濟(jì)，但基金可持續(xù)的核心在于建立健全籌資與待遇相協(xié)調(diào)的機(jī)制，科學(xué)應(yīng)對(duì)人口老齡化、疾病譜變化等帶來的結(jié)構(gòu)性壓力。僅依賴統(tǒng)籌層次提升并不能從根本上解決風(fēng)險(xiǎn)管理問題。

二是，統(tǒng)籌層次提升并不意味著弱化地方責(zé)任。醫(yī)療需求具有明顯的地域差異，各地參保群體在疾病譜、就醫(yī)習(xí)慣等方面存在顯著不同。無論統(tǒng)籌層級(jí)如何提升，地方政府及其醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門仍需承擔(dān)應(yīng)有的基金監(jiān)管、協(xié)議管理、醫(yī)療服務(wù)調(diào)控等責(zé)任，形成省級(jí)統(tǒng)籌與地方落實(shí)的協(xié)同治理格局。

三是，統(tǒng)籌層次提升可能對(duì)做好分級(jí)診療帶來挑戰(zhàn)。隨著統(tǒng)籌層次提升、政策和基金更加統(tǒng)一，患者可能更傾向于流向醫(yī)療資源集中、服務(wù)水平高的地區(qū)就醫(yī)，從而加劇優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源“集聚效應(yīng)”，影響基層首診和轉(zhuǎn)診機(jī)制的順暢運(yùn)行。若不配套加強(qiáng)分級(jí)診療制度建設(shè)和基層醫(yī)療服務(wù)能力，省級(jí)統(tǒng)籌在一定程度上可能削弱分級(jí)診療的執(zhí)行效果，增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)壓力。因此，推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌既不是“為了統(tǒng)籌而統(tǒng)籌”，也不是簡(jiǎn)單的資金集中，而是要在制度協(xié)調(diào)、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑和治理能力提升上形成突破。

穩(wěn)妥推進(jìn)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌，需以建立省級(jí)調(diào)劑金、規(guī)范統(tǒng)一全省經(jīng)辦服務(wù)為突破口。重點(diǎn)通過省級(jí)調(diào)劑金，平衡因地區(qū)間參保年齡結(jié)構(gòu)差異帶來的基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，全面梳理并統(tǒng)一全省醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)和流程，推動(dòng)更多事項(xiàng)實(shí)現(xiàn)“省內(nèi)同辦”。建議省級(jí)醫(yī)保信息平臺(tái)及時(shí)將數(shù)據(jù)回流至各地，以支持地方對(duì)基金運(yùn)行狀況的實(shí)時(shí)研判，增強(qiáng)基金運(yùn)行的穩(wěn)定性與可持續(xù)性。在此過程中，同步強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)，確保基層首診和轉(zhuǎn)診機(jī)制有效運(yùn)行。

需要強(qiáng)調(diào)的是，“統(tǒng)一”并非“一刀切”。如城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可與當(dāng)?shù)鼐用袷杖胨綊煦^，但待遇起付線、支付比例、最高支付限額以及門診保障機(jī)制等關(guān)鍵制度要素應(yīng)保持統(tǒng)一規(guī)則。在這一過程中，要同步協(xié)調(diào)財(cái)政部門，建立科學(xué)合理的分擔(dān)和激勵(lì)機(jī)制。

未來，在政策規(guī)則趨于統(tǒng)一后，適時(shí)推進(jìn)兩項(xiàng)制度的銜接與整合。在制度框架、政策標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)則基本統(tǒng)一的基礎(chǔ)上，有序評(píng)估職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度銜接乃至整合的可能性，并探索在一定范圍內(nèi)推進(jìn)兩項(xiàng)制度的基金統(tǒng)籌管理，為建立統(tǒng)一的全民醫(yī)保制度打好基礎(chǔ)。（作者系浙江大學(xué)老齡和健康研究中心副主任楊一心）

編審：蔣新宇 高霈寧 張艷玲